A maioria das mulheres grávidas faz uso de algum tipo de droga (medicamento ou drogas lícitas ou ilícitas). Os Centers for Disease Control and Prevention e a Organização Mundial da Saúde estimam que mais de 90% das mulheres grávidas fazem uso de medicamentos controlados ou de venda livre, drogas sociais (p.ex., tabaco e álcool) ou drogas ilícitas.
Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% de todos os defeitos congênitos. A maioria dos outros defeitos congênitos tem causa hereditária, ambiental ou desconhecida. As drogas passam da mãe para o feto sobretudo basicamente através da placenta, a mesma via utilizada percorrida pelos nutrientes para o crescimento e desenvolvimento do feto.
Na placenta, as drogas e os nutrientes presentes no sangue da mãe atravessam uma membrana fina, a qual separa o sangue da mãe do sangue do feto. As drogas que uma mulher utiliza durante a gravidez podem afetar o feto de várias maneiras:
• Atuando diretamente sobre o feto, causando lesão, desenvolvimento anormal ou morte
• Alterando a função da placenta, geralmente contraindo os vasos sangüíneos e reduzindo a troca de oxigênio e nutrientes entre o feto e a mãe
• Causando contração forçada da musculatura uterina, lesando indiretamente o feto através da redução de seu suprimento sangüíneo.
Como as Drogas Atravessam a Placenta
Na placenta, o sangue materno passa pelo espaço (espaço interviloso) que envolve os vilos (projeções diminutas) que contêm os vasos sangüíneos do feto. O sangue materno que se encontra no espaço interviloso é separado do sangue do feto que se encontra nos vilos pela membrana placentária (uma membrana fina). As drogas presentes no sangue da mãe podem atravessar essa membrana, passando para os vasos sangüíneos dos vilos e passam através do cordão umbilical até o feto.
O modo como uma droga afeta o feto depende do estágio de desenvolvimento deste e da potência e da dose da droga. Certas substâncias utilizadas no início da gestação (antes do 17º dia após a fertilização) podem atuar baseadas na lei do tudo ou nada, seja matando o feto ou não o afetando em absoluto. Durante esse estágio, o feto é altamente resistente aos defeitos congênitos.
Contudo, ele é particularmente vulnerável a esses defeitos entre o 17º e 57º dia após a fertilização, quando seus órgãos estão se desenvolvendo. As drogas que atingem o feto durante esse estágio podem causar aborto espontâneo, um defeito congênito evidente ou um defeito permanente mas sutil (o qual é percebido mais tarde) ou podem não causar qualquer efeito perceptível.
É improvável que as drogas utilizadas após o término do desenvolvimento dos órgãos causem defeitos congênitos evidentes, mas elas podem alterar o crescimento e a função de órgãos e tecidos formados normalmente.
Drogas Antineoplásicas
Como os tecidos do feto crescem com rapidez, as suas células que se multiplicam rapidamente são muito vulneráveis às drogas antineoplásicas (drogas utilizadas no tratamento de cânceres). Muitas dessas drogas são teratogênicas, isto é, causam defeitos congênitos (p.ex., retardo do crescimento intra-uterino, subdesenvolvimento da mandíbula, fenda palatina, desenvolvimento anormal dos ossos do crânio, defeitos da coluna vertebral, defeitos do ouvido, pé torto e retardo mental). Algumas drogas antineoplásicas causam defeitos congênitos em animais, mas ainda não foi demonstrado que elas os provoquem no ser humano.
Talidomida
Esta droga não é mais prescrita para as mulheres grávidas porque ela causa defeitos congênitos importantes. A talidomida foi introduzida pela primeira vez na Europa, em 1956, como um medicamento contra a gripe e como sedativo. Em 1962, verificou-se que quando a talidomida era utilizada por mulheres grávidas quando os órgãos do feto encontravam-se em desenvolvimento, ela causava defeitos congênitos (p.ex., hipodesenvolvimento severo dos membros superiores e inferiores e defeitos intestinais, cardíacos e vasculares).
Tratamentos da Pele
A isotretinoína, utilizada para tratar a acne grave, a psoríase e outros distúrbios cutâneos, causa defeitos congênitos graves. Entre os mais importantes encontram-se os defeitos cardíacos, orelhas pequenas e a hidrocefalia (acúmulo de líquido no cérebro). O risco de defeitos congênitos é de aproximadamente 25%. O etretinato, uma outra droga utilizada no tratamento de distúrbios cutâneos, também causa defeitos congênitos no ser humano.
Como esta droga é armazenada na gordura subcutânea (localizada abaixo da pele) e é liberada lentamente, ela pode causar defeitos congênitos durante 6 meses ou mais após a mulher suspender o seu uso. Por essa razão, as mulheres que fazem uso desta droga são aconselhadas a aguardar pelo menos 1 anos antes de engravidar.
Hormônios Sexuais
Os hormônios androgênicos (masculinizantes) utilizados para tratar vários distúrbios sangüíneos, assim como as progestinas sintéticas utilizadas durante as 12 primeiras semanas após a fertilização podem causar masculinização da genitália do feto do sexo feminino. Pode ocorrer aumento do clitóris (uma pequena protrusão análoga ao pênis do homem), uma condição permanente (a não ser que seja corrigida cirurgicamente). Também pode ocorrer fusão dos pequenos lábios, que circundam os orifícios da vagina e da uretra.
Os contraceptivos orais não contêm uma quantidade suficiente de progestina para produzir esses efeitos. O dietilestilbestrol, um estrogênio sintético, pode causar câncer de vagina em meninas adolescentes cujas mães fizeram uso desta droga durante a gestação. Posteriormente, essas meninas podem apresentar uma cavidade uterina anormal, distúrbios menstruais, um colo do útero incompetente (o qual pode causar abortos espontâneos) e um aumento do risco de gravidez ectópica, de gerar um natimorto e de morte neonatal. Os meninos expostos ao dietilstilbestrol durante a vida fetal apresentam anomalias do pênis.
Meclizina
A meclizina, freqüentemente utilizada para combater o enjôo de viagem, a náusea e o vômito, causa defeitos congênitos em animais, mas esses mesmos efeitos não foram observados no ser humano.
Categorias de Segurança das Drogas Durante a Gravidez Segundo a FDA ( Food and Drug Administration)
Categoria Descrição
A
Os estudos em seres humanos não demonstraram qualquer risco.
B
Os estudos em animais não demonstraram qualquer risco, mas não existem estudos em seres humanos, ou os estudos em animais revelaram riscos, mas os estudos em seres humanos, não.
C
Não foram realizados estudos em animais nem em seres humanos ou os estudos em animais revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em seres humanos.
D
Os estudos em seres humanos revelaram riscos, mas o uso pode ser justificado em alguns casos (risco de vida ou doença grave para a qual não existe uma droga mais segura).
X
A droga jamais deve ser utilizada durante a gravidez; os riscos humanos conhecidos suplantam qualquer benefício.
Drogas Anticonvulsivantes
Quando utilizadas durante a gravidez, algumas drogas anticonvulsivantes podem produzir fenda palatina ou desenvolvimento anormal do coração, da face, do crânio, das mãos ou dos órgãos abdominais. O concepto também pode apresentar retardo mental. Sobretudo dois anticonvulsivantes podem causar defeitos congênitos: a trimetadiona (com um risco de aproximadamente 70%) e o ácido valpróico (com um risco de aproximadamente1%).
Acredita-se que a carbamazepina, um outro anticonvulsivante, causa um número significativo de defeitos congênitos de pequena importância. Foi atribuída ao anticonvulsivante fenitoína a responsabilidade de diversos defeitos congênitos, mas foram observados defeitos similares em filhos de mulheres epilépticas que não faziam uso de anticonvulsivantes. Os recém-nascidos expostos à fenitoína e ao fenobarbital (um barbitúrico e também anticonvulsivante) antes do nascimento podem apresentar sangramento fácil porque essas drogas podem causar uma deficiência de vitamina K, a qual é necessária para a coagulação.
Este efeito colateral pode ser evitado quando a mulher grávida faz uso da vitamina K oral logo após o parto. Durante a gestação, as mulheres epilépticas devem utilizar a dose mínima eficaz de anticonvulsivantes e devem ser rigorosamente controladas. As mulheres epilépticas, mesmo quando não utilizam drogas anticonvulsivantes durante a gravidez, apresentam uma maior probabilidade de gerarem conceptos com defeitos congênitos que as mulheres que não sofrem de epilepsia.
O risco é maior para as gestantes que apresentam crises convulsivas freqüentes e graves ou complicações da gravidez e nas mulheres que pertencem a grupos sócio-econômicos baixos, uma vez que elas tendem a receber uma atenção médica inadequada.
Vacinas
Exceto em circunstâncias especiais, as vacinas produzidas a partir de vírus vivo não são administradas a mulheres que estão ou podem estar grávidas. A vacina contra a rubéola (uma vacina de vírus vivo) pode causar infecção tanto na placenta como no feto em desenvolvimento. As vacinas de vírus vivo (p.ex., sarampo, caxumba, pólio, varicela e febre amarela) e outras vacinas (p.ex., cólera, hepatites A e B, gripe, peste bubônica, raiva, tétano, difteria e febre tifóide) são administradas à gestante apenas quando ela apresenta um risco significativo de contrair uma infecção por um desses microrganismos.
Drogas para a Tireóide
O iodo radioativo administrado a uma gestante para tratar o hipertireoidismo (hiperatividade da tireóide) pode atravessar a placenta e destruir a tireóide do feto. Além disso, ele pode causar um hipotireoidismo (hipoatividade da tireóide) grave. O propiltiouracil e o metimazol, drogas também utilizadas para tratar o hipertireoidismo, atravessam a placenta e podem causar um aumento anormal da tireóide do feto. Quando necessário, o propil-tiouracil é geralmente utilizado porque ele é melhor tolerado tanto pela mulher como pelo feto.
Hipoglicemiantes Orais
Os hipoglicemiantes orais são administrados para reduzir a concentração de açúcar (glicose) no sangue de indivíduos diabéticos. No entanto, eles freqüentemente não conseguem controlar o diabetes em mulheres grávidas e podem acarretar hipoglicemia (concentração baixa de açúcar no sangue) no recém-nascido. Por essa razão, a insulina é preferida para tratar o diabetes da mulher grávida.
Narcóticos e Antiinflamatórios Não Esteróides
Quando utilizados por gestantes, os narcóticos e os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), como a aspirina, podem chegar ao feto em quantidades significativas. Os conceptos de mulheres com adição a narcóticos também podem tornar-se adidos antes do nascimento e podem apresentar sintomas de abstinência 6 a 8 dias após o nascimento.
O uso de doses elevadas de aspirina ou de outros AINEs durante a gravidez pode retardar o início do trabalho de parto e também pode acarretar no feto, antes do nascimento, o fechamento do canal arterial (ductus arteriosus), o conduto que conecta a aorta (a grande artéria que conduz o sangue para todo o organismo) à artéria pulmonar (a artéria que conduz o sangue para os pulmões).
Esta conexão normalmente fecha imediatamente após o nascimento. A oclusão antes do nascimento força o sangue a fluir através dos pulmões, os quais ainda não expandiram, sobrecarregando o sistema circulatório fetal. Quando utilizadas na gestação avançada, os antiinflamatórios não esteróides podem reduzir o volume de líquido amniótico (o líquido que envolve o feto em desenvolvimento, contido na bolsa amniótica), um efeito potencialmente perigoso.
O uso de doses elevadas de aspirina pode causar problemas de sangramento na mãe ou no recém-nascido. A aspirina ou outros salicilatos podem aumentar a concentração de bilirrubina no sangue do feto, causando icterícia e, ocasionalmente, lesão cerebral.
Ansiolíticos e Antidepressivos
Os ansiolíticos (medicamentos utilizados para tratar a ansiedade) podem causar defeitos congênitos quando utilizados durante os três primeiros meses de gestação, embora isto não tenha sido comprovado. O uso da maioria dos antidepressivos durante a gravidez parece ser relativamente seguro, mas o lítio pode causar defeitos congênitos, sobretudo cardíacos. Quando utilizados por uma mulher grávida, os barbitúricos (p.ex., fenobarbital) tendem a reduzir a discreta icterícia normalmente apresentada pelos recém-nascidos.
Antibióticos
Quando utilizados durante a gravidez, os antibióticos podem causar problemas. Os antibióticos do grupo das tetraciclinas atravessam a placenta e são armazenados nos ossos e nos dentes do feto, onde eles combinam-se com o cálcio. Como resultado, o crescimento ósseo pode ser lento, os dentes do concepto podem adquirir uma coloração amarela permanente e o esmalte dentário pode ser mole e anormalmente suscetível a cáries.
O risco de anomalias dentárias é maior a partir da metade até o final da gestação. Como existem vários antibióticos alternativos seguros, as tetraciclinas devem ser evitadas durante a gravidez. Antibióticos como a estreptomicina ou a kanamicina quando utilizados durante a gravidez podem causar lesão do ouvido interno do feto, podendo acarretar surdez. O cloranfenicol não prejudica o feto, mas ele pode causar uma doença grave no recém-nascido denominada síndrome cinzenta (ou do bebê cinza).
A ciprofloxacina não deve ser utilizada durante a gravidez, pois foi demonstrado que ela causa anomalias em animais. As penicilinas parecem ser seguras. Quando utilizados no final da gestação, a maioria dos antibióticos que contêm sulfonamidas pode causar icterícia no recém-nascido, a qual pode produzir lesão cerebral. No entanto, a probabilidade disto ocorrer é muito menor quando a sulfasalazina (também um antibiótico do grupo das sulfonamidas) é utilizada.
Anticoagulantes
O feto em desenvolvimento é extremamente sensível ao warfarin, uma droga anticoagulante. Até um quarto dos recém-nascidos expostos à droga durante os 3 primeiros meses de gestação apresenta defeitos congênitos importantes. Além disso, tanto a mãe como o feto podem apresentar sangramentos anormais. Quando uma mulher grávida apresenta risco de formar coágulos sangüíneos, a heparina é uma opção muito mais segura.
Contudo, o seu uso prolongado durante a gravidez pode acarretar uma contagem plaquetária baixa na mãe (as plaquetas são partículas semelhantes a células que ajudam o sangue a coagular) ou a osteoporose (rarefação óssea).
Drogas para os Distúrbios Cardíacos e Vasculares
Algumas mulheres necessitam dessas drogas durante a gestação para tratar distúrbios crônicos ou que se manifestaram durante a gravidez, como a pré-eclâmpsia (hipertensão arterial, proteinúria [presença de proteínas na urina] e edema [retenção líquida] durante a gravidez) e a eclâmpsia (crises convulsivas decorrentes da pré-eclâmpsia).
As drogas utilizadas para reduzir a pressão arterial elevada, freqüentemente prescritas para as mulheres grávidas com préeclâmpsia ou eclâmpsia, afetam a função da placenta e são administradas com muita cautela para se evitar que causem problemas ao feto. Em geral, esses problemas são decorrentes da redução muito rápida da pressão arterial da gestante, a qual reduz significativamente o fluxo sangüíneo para a placenta.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os diuréticos tiazídicos quase sempre são evitados durante a gravidez, pois eles podem causar graves problemas ao feto. A digoxina, utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca e de algumas arritmias cardíacas (distúrbios do ritmo cardíaco), atravessa imediatamente a placenta.
No entanto, ela geralmente tem pouco efeito sobre o concepto, antes ou após o nascimento. Algumas drogas (p.ex., nitrofurantoína, vitamina K, sulfonamidas e cloranfenicol) podem causar a ruptura dos eritrócitos nas gestantes e nos fetos que apresentam deficiênncia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um distúrbio hereditário que afeta as membranas dos eritrócitos. Por essa razão, essas drogas não são prescritas para as mulheres que apresentam este distúrbio.
Drogas Utilizadas Durante o Trabalho de Parto
Os anestésicos locais, os narcóticos e outros analgésicos geralmente atravessam a placenta e podem afetar o recém-nascido (p.ex., enfraquecendo o seu impulso para respirar). Por essa razão, quando é necessária a utilização de drogas durante o trabalho de parto, elas são administradas em doses mínimas efetivas e preferivelmente o mais tarde possível, o que diminui a probabilidade delas atingirem o feto antes do nascimento.
Drogas Sociais e Ilícitas
O tabagismo durante a gravidez pode ser prejudicial. Ao nascimento, o peso médio dos filhos de mães que fizeram uso do tabaco durante a gravidez é aproximadamente 170 gramas inferior aos filhos de mulheres não tabagistas. Os abortos espontâneos, a ocorrência de conceptos natimortos, os nascimentos prematuros e a síndrome da morte súbita do lactente são mais comuns entre os conceptos de mulheres que fazem uso do tabaco durante a gestação.
O consumo de álcool durante a gravidez pode causar defeitos congênitos. Os filhos de mulheres que consomem quantidades excessivas de álcool durante a gravidez podem apresentar a síndrome do alcoolismo fetal. Eles são pequenos, freqüentemente com microcefalia (cabeça pequena), anomalias faciais e deficiência mental limítrofe. Menos comumente, eles apresentam anomalias articulares e defeitos cardíacos.
Eles não desenvolvem normalmente e apresentam maior probabilidade de morrer logo após o nascimento. Como a quantidade de álcool necessária para causar esta síndrome é desconhecida, as mulheres grávidas são aconselhadas a se abster do consumo de álcool.
Existem controvérsias em relação à cafeína prejudicar o feto. Vários estudos sugerem que o consumo de mais de 7 ou 8 xícaras de café por dia pode aumentar o risco de ocorrência de conceptos natimorto, prematuros, com baixo peso ao nascimento ou de abortos espontâneos. No entanto, esses estudos foram comprometidos pelo fato de muitas das mulheres que consumiam café também eram tabagistas.
Um estudo subseqüente, o qual levou o tabagismo em consideração, concluiu que os problemas eram causados pelo tabaco e não pela cafeína. Não está claro se o consumo excessivo de café durante a gravidez afeta o recém-nascido. O uso do aspartame, um adoçante artificial, durante a gravidez parece seguro quando ele é consumido como adoçante dietético na quantidade recomendada.
O uso de cocaína durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo; o descolamento precoce da placenta (abruptio placentae); defeitos congênitos do cérebro, dos rins e dos órgãos genitais; e os recém-nascidos podem apresentar um comportamento menos interativo. Não existem evidências conclusivas de que a marijuana (maconha) causa defeitos congênitos ou interfere no crescimento e no desenvolvimento do feto. Contudo, estudos sugerem que o consumo exagerado de marijuana durante a gestação pode acarretar um comportamento anormal nos recém-nascidos.
quarta-feira, 9 de dezembro de 2009
E no caso da necessidade de tratamento com medicamentos teratogênicos, o que se deve fazer?
Muitas mulheres grávidas requerem um tratamento com medicamentos porque a gravidez induz a alguns infortúnios, como as náuseas e os vômitos, ou já tem um diagnostico anterior à gravidez. Ou seja tem uma doença previa As vezes requerem tratamento cirúrgico com o uso de anestesia.
Nestes casos alguns princípios devem ser considerados na opção do tratamento durante a gravidez, já que a saúde do feto deve ser considerado o ponto mais importante.
Algumas drogas antigas são consideradas seguras, com base em estudos anteriores, e sobre elas é que deve recair a escolha do tratamento. Novos medicamentos podem ser considerados seguros e até serem inócuos para os adultos , mas muitas vezes podem não ser para os fetos.
Para minimizar riscos, as doses dos medicamentos devem ser menores. Entretanto, com o aumento do peso, muitas mulheres podem precisar de uma dosagem maior. Por isso, as mulheres grávidas devem ser desencorajadas a tomar qualquer medicamento, e não tomar remédios sem antes consultar o seu médico.
Algumas drogas suspeitas de serem teratogênicas atualmente são consideradas seguras como o diazepan , contraceptivos orais, espermicidas e os salicilatos (AAS).
Os médicos devem orientar as pacientes com vida sexual ativa a respeito desse problema, e os risco de uma má formação do feto no caso de gravidez, quando estiverem sob o uso de medicamentos com potencial teratogênico. Por exemplo, uma mulher com epilepsia e que vem sendo tratada com um medicamento desde a infância deve saber que a droga é potencialmente teratogênica com riscos de má formação do feto e que por isto medidas preventivas devem ser tomadas em relação a uma possível gravidez. Assim tratamentos alternativos devem ser propostos, afim de que não ocorram efeitos danoso ao feto a criança que nascerá .
Nestes casos alguns princípios devem ser considerados na opção do tratamento durante a gravidez, já que a saúde do feto deve ser considerado o ponto mais importante.
Algumas drogas antigas são consideradas seguras, com base em estudos anteriores, e sobre elas é que deve recair a escolha do tratamento. Novos medicamentos podem ser considerados seguros e até serem inócuos para os adultos , mas muitas vezes podem não ser para os fetos.
Para minimizar riscos, as doses dos medicamentos devem ser menores. Entretanto, com o aumento do peso, muitas mulheres podem precisar de uma dosagem maior. Por isso, as mulheres grávidas devem ser desencorajadas a tomar qualquer medicamento, e não tomar remédios sem antes consultar o seu médico.
Algumas drogas suspeitas de serem teratogênicas atualmente são consideradas seguras como o diazepan , contraceptivos orais, espermicidas e os salicilatos (AAS).
Os médicos devem orientar as pacientes com vida sexual ativa a respeito desse problema, e os risco de uma má formação do feto no caso de gravidez, quando estiverem sob o uso de medicamentos com potencial teratogênico. Por exemplo, uma mulher com epilepsia e que vem sendo tratada com um medicamento desde a infância deve saber que a droga é potencialmente teratogênica com riscos de má formação do feto e que por isto medidas preventivas devem ser tomadas em relação a uma possível gravidez. Assim tratamentos alternativos devem ser propostos, afim de que não ocorram efeitos danoso ao feto a criança que nascerá .
Informações sobre a Talidomida
No passado acreditava-se que a placenta era uma barreira que protegia o feto contra os medicamentos. Logo, comprovou-se que isto não ocorria. Na década de 60 na Alemanha e nos Estados Unidos, e depois em todo o mundo, passaram a ocorrer relatos de nascimento de bebes com malformações. Os bebês ou morriam por apresentar defeitos sérios no cérebro, rins ou coração, ou apresentavam reduções grotescas em seus membros, evento este que marcaria suas vidas para sempre. O medicamento era a Talidomida, prescrito com a finalidade de tomar a gestação mais confortável sem os efeitos colaterais de vômitos e náuseas que acompanham a gravidez .
Até a década de 60, nos Estados Unidos obrigava-se que a droga fosse segura, não causando a morte do paciente lei esta que era de 1938. Era hábito também antes da comercialização os laboratórios farmacêuticos , mesmo antes de sua liberação oficial, distribuírem uma quantidade apreciável do medicamento para médicos testarem e utilizarem o mesmo em seus pacientes. Depois dos efeitos comprovados da Talidomida, a legislação americana tornou-se mais rígida e para que houvesse liberação de um medicamento o mesmo deveria comprovar segurança e eficácia.
A Talidomida é um notório agente teratogênico desde a década de 1960. Ela é um inibidor da citocina, fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF- a ), propriedade esta que torna o medicamento particularmente interessante de atuar em moléstias que tenham este fator em grau elevado.
As doenças que possuem elevado TNF- a são: Aids, tuberculose, eritema nodoso leproso, Doença de Behcet, lúpus eritematoso sistêmico, doença enxerto contra o hospedeiro, crônica, gliomas, Síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal.
Isto tem estimulado o uso da Talidomida, além do que o número crescente de indicações promissoras, fazem com que exista uma pressão para que a mesma esteja disponível. Estes dados vem causando receio de que possa ocorrer uma repetição do que ocorreu na década de 1960.
Existe uma preocupação em relação ao medicamento de que o mesmo possa ser utilizado clandestinamente, porque a população americana, principalmente os que têm menos de 45 anos desconhecem o que ocorreu e nem lembram do nome do medicamento.
As mulheres principalmente com esta idade ou abaixo são as que poderão estar sob risco, visto que as mesmas poderão estar em período gestacional ou em vias de engravidar.
Assim, o uso do medicamento nos Estados Unidos, segundo o FDA - Food and Drug Administration, que controla a liberação dos medicamentos e as companhias produtoras, pode ser liberado com um grande controle e um grande sistema de rastreamento naquele país.
A Talidomida é teratogênica. Teratogênio é a propriedade de que um agente químico (medicamento) ou físico tem de causar efeitos orgânicos, estruturais ou funcionais, sobre o feto. As manifestações teratogênicas principais podem ser restritivas ao crescimento ou morte do feto, causam câncer e/ou malformações de graus variados. Mesmo com todos os efeitos possíveis benéficos, o uso prolongado do medicamento pode causar neuropatia periférica irreversível.
Fatores que Influenciam a Teratogenicidade
1- A época da gravidez em que tal exposição ocorre. Chama-nos a atenção especialmente o período da organogênese que vai do trigésimo primeiro dia, a partir do primeiro dia da última menstruação, para um ciclo padrão de vinte e oito dias, até o septuagésimo segundo dia. As conseqüências vão desde a morte do produto (ex: altas doses de Raios X), logo após a concepção, até sobrevida do produto com alterações em SNC, genitália, trato gastrointestinal.
2- Quantidade da droga que foi administrada, ou tempo de exposição a um determinado agente físico, químico ou o quanto e quando durou um estado mórbido materno.
3- Via de administração da droga, o que também pode trazer conseqüências próprias. Por exemplo, uma droga administrada pela via endovenosa, tem absorção total, tempo de latência extremamente curto e, portanto, alcançará facilmente o ambiente fetal. Por outro lado, drogas que são mal absorvidas pela via oral agirão de forma diferente.
4- Solubilidade da droga. Enquanto a lipossolubilidade da droga facilita a passagem para o ambiente fetal a hidrossolubilidade faz o inverso, dificultando a travessia da substância em questão para a economia fetal.
5- Conjugação com proteínas. Isto também influencia muito no resultado final porque a porção que ficar ligada às proteínas continuará na circulação materna; por outro lado, a porção livre no plasma terá maior facilidade de ir para o ambiente fetal.
6- Peso molecular. O peso molecular será importante de se considerar, uma vez que um maior peso molecular implicará numa maior dificuldade em atravessar a placenta e um peso molecular menor, o inverso. Bons exemplos para estas características são a heparina e a insulina que têm, ambas, um peso molecular elevado.
7- Doenças maternas. Quaisquer doenças maternas que induzam a uma menor eficiência da função placentária permitirão uma maior facilidade em se chegar ao ambiente fetal. Dentre as moléstias lembramo-nos da hipertensão arterial crônica Doença Hipertensiva Específica da Gestação, Lupus Eritematoso, Diabetes
Drogas Antineoplásicas
Como os tecidos do feto crescem com rapidez, as suas células que se multiplicam rapidamente são muito vulneráveis às drogas antineoplásicas (drogas utilizadas no tratamento de cânceres). Muitas dessas drogas são teratogênicas, isto é, causam defeitos congênitos (p.ex., retardo do crescimento intra-uterino, subdesenvolvimento da mandíbula, fenda palatina, desenvolvimento anormal dos ossos do crânio, defeitos da coluna vertebral, defeitos do ouvido, pé torto e retardo mental). Algumas drogas antineoplásicas causam defeitos congênitos em animais, mas ainda não foi demonstrado que elas os provoquem no ser humano.
Talidomida
Esta droga não é mais prescrita para as mulheres grávidas porque ela causa defeitos congênitos importantes. A talidomida foi introduzida pela primeira vez na Europa, em 1956, como um medicamento contra a gripe e como sedativo. Em 1962, verificou-se que quando a talidomida era utilizada por mulheres grávidas quando os órgãos do feto encontravam-se em desenvolvimento, ela causava defeitos congênitos (p.ex., hipodesenvolvimento severo dos membros superiores e inferiores e defeitos intestinais, cardíacos e vasculares).
Tratamentos da Pele
A isotretinoína, utilizada para tratar a acne grave, a psoríase e outros distúrbios cutâneos, causa defeitos congênitos graves. Entre os mais importantes encontram-se os defeitos cardíacos, orelhas pequenas e a hidrocefalia (acúmulo de líquido no cérebro). O risco de defeitos congênitos é de aproximadamente 25%. O etretinato, uma outra droga utilizada no tratamento de distúrbios cutâneos, também causa defeitos congênitos no ser humano.
Como esta droga é armazenada na gordura subcutânea (localizada abaixo da pele) e é liberada lentamente, ela pode causar defeitos congênitos durante 6 meses ou mais após a mulher suspender o seu uso. Por essa razão, as mulheres que fazem uso desta droga são aconselhadas a aguardar pelo menos 1 anos antes de engravidar.
Hormônios Sexuais
Os hormônios androgênicos (masculinizantes) utilizados para tratar vários distúrbios sangüíneos, assim como as progestinas sintéticas utilizadas durante as 12 primeiras semanas após a fertilização podem causar masculinização da genitália do feto do sexo feminino. Pode ocorrer aumento do clitóris (uma pequena protrusão análoga ao pênis do homem), uma condição permanente (a não ser que seja corrigida cirurgicamente). Também pode ocorrer fusão dos pequenos lábios, que circundam os orifícios da vagina e da uretra.
Os contraceptivos orais não contêm uma quantidade suficiente de progestina para produzir esses efeitos. O dietilestilbestrol, um estrogênio sintético, pode causar câncer de vagina em meninas adolescentes cujas mães fizeram uso desta droga durante a gestação. Posteriormente, essas meninas podem apresentar uma cavidade uterina anormal, distúrbios menstruais, um colo do útero incompetente (o qual pode causar abortos espontâneos) e um aumento do risco de gravidez ectópica, de gerar um natimorto e de morte neonatal. Os meninos expostos ao dietilstilbestrol durante a vida fetal apresentam anomalias do pênis.
Meclizina
A meclizina, freqüentemente utilizada para combater o enjôo de viagem, a náusea e o vômito, causa defeitos congênitos em animais, mas esses mesmos efeitos não foram observados no ser humano.
Drogas Anticonvulsivantes
Quando utilizadas durante a gravidez, algumas drogas anticonvulsivantes podem produzir fenda palatina ou desenvolvimento anormal do coração, da face, do crânio, das mãos ou dos órgãos abdominais. O concepto também pode apresentar retardo mental. Sobretudo dois anticonvulsivantes podem causar defeitos congênitos: a trimetadiona (com um risco de aproximadamente 70%) e o ácido valpróico (com um risco de aproximadamente1%).
Acredita-se que a carbamazepina, um outro anticonvulsivante, causa um número significativo de defeitos congênitos de pequena importância. Foi atribuída ao anticonvulsivante fenitoína a responsabilidade de diversos defeitos congênitos, mas foram observados defeitos similares em filhos de mulheres epilépticas que não faziam uso de anticonvulsivantes. Os recém-nascidos expostos à fenitoína e ao fenobarbital (um barbitúrico e também anticonvulsivante) antes do nascimento podem apresentar sangramento fácil porque essas drogas podem causar uma deficiência de vitamina K, a qual é necessária para a coagulação.
Este efeito colateral pode ser evitado quando a mulher grávida faz uso da vitamina K oral logo após o parto. Durante a gestação, as mulheres epilépticas devem utilizar a dose mínima eficaz de anticonvulsivantes e devem ser rigorosamente controladas. As mulheres epilépticas, mesmo quando não utilizam drogas anticonvulsivantes durante a gravidez, apresentam uma maior probabilidade de gerarem conceptos com defeitos congênitos que as mulheres que não sofrem de epilepsia.
O risco é maior para as gestantes que apresentam crises convulsivas freqüentes e graves ou complicações da gravidez e nas mulheres que pertencem a grupos sócio-econômicos baixos, uma vez que elas tendem a receber uma atenção médica inadequada.
Vacinas
Exceto em circunstâncias especiais, as vacinas produzidas a partir de vírus vivo não são administradas a mulheres que estão ou podem estar grávidas. A vacina contra a rubéola (uma vacina de vírus vivo) pode causar infecção tanto na placenta como no feto em desenvolvimento. As vacinas de vírus vivo (p.ex., sarampo, caxumba, pólio, varicela e febre amarela) e outras vacinas (p.ex., cólera, hepatites A e B, gripe, peste bubônica, raiva, tétano, difteria e febre tifóide) são administradas à gestante apenas quando ela apresenta um risco significativo de contrair uma infecção por um desses microrganismos.
Drogas para a Tireóide
O iodo radioativo administrado a uma gestante para tratar o hipertireoidismo (hiperatividade da tireóide) pode atravessar a placenta e destruir a tireóide do feto. Além disso, ele pode causar um hipotireoidismo (hipoatividade da tireóide) grave. O propiltiouracil e o metimazol, drogas também utilizadas para tratar o hipertireoidismo, atravessam a placenta e podem causar um aumento anormal da tireóide do feto. Quando necessário, o propil-tiouracil é geralmente utilizado porque ele é melhor tolerado tanto pela mulher como pelo feto.
Hipoglicemiantes Orais
Os hipoglicemiantes orais são administrados para reduzir a concentração de açúcar (glicose) no sangue de indivíduos diabéticos. No entanto, eles freqüentemente não conseguem controlar o diabetes em mulheres grávidas e podem acarretar hipoglicemia (concentração baixa de açúcar no sangue) no recém-nascido. Por essa razão, a insulina é preferida para tratar o diabetes da mulher grávida.
Narcóticos e Antiinflamatórios Não Esteróides
Quando utilizados por gestantes, os narcóticos e os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), como a aspirina, podem chegar ao feto em quantidades significativas. Os conceptos de mulheres com adição a narcóticos também podem tornar-se adidos antes do nascimento e podem apresentar sintomas de abstinência 6 a 8 dias após o nascimento.
O uso de doses elevadas de aspirina ou de outros AINEs durante a gravidez pode retardar o início do trabalho de parto e também pode acarretar no feto, antes do nascimento, o fechamento do canal arterial (ductus arteriosus), o conduto que conecta a aorta (a grande artéria que conduz o sangue para todo o organismo) à artéria pulmonar (a artéria que conduz o sangue para os pulmões).
Esta conexão normalmente fecha imediatamente após o nascimento. A oclusão antes do nascimento força o sangue a fluir através dos pulmões, os quais ainda não expandiram, sobrecarregando o sistema circulatório fetal. Quando utilizadas na gestação avançada, os antiinflamatórios não esteróides podem reduzir o volume de líquido amniótico (o líquido que envolve o feto em desenvolvimento, contido na bolsa amniótica), um efeito potencialmente perigoso.
O uso de doses elevadas de aspirina pode causar problemas de sangramento na mãe ou no recém-nascido. A aspirina ou outros salicilatos podem aumentar a concentração de bilirrubina no sangue do feto, causando icterícia e, ocasionalmente, lesão cerebral.
Ansiolíticos e Antidepressivos
Os ansiolíticos (medicamentos utilizados para tratar a ansiedade) podem causar defeitos congênitos quando utilizados durante os três primeiros meses de gestação, embora isto não tenha sido comprovado. O uso da maioria dos antidepressivos durante a gravidez parece ser relativamente seguro, mas o lítio pode causar defeitos congênitos, sobretudo cardíacos. Quando utilizados por uma mulher grávida, os barbitúricos (p.ex., fenobarbital) tendem a reduzir a discreta icterícia normalmente apresentada pelos recém-nascidos.
Antibióticos
Quando utilizados durante a gravidez, os antibióticos podem causar problemas. Os antibióticos do grupo das tetraciclinas atravessam a placenta e são armazenados nos ossos e nos dentes do feto, onde eles combinam-se com o cálcio. Como resultado, o crescimento ósseo pode ser lento, os dentes do concepto podem adquirir uma coloração amarela permanente e o esmalte dentário pode ser mole e anormalmente suscetível a cáries.
O risco de anomalias dentárias é maior a partir da metade até o final da gestação. Como existem vários antibióticos alternativos seguros, as tetraciclinas devem ser evitadas durante a gravidez. Antibióticos como a estreptomicina ou a kanamicina quando utilizados durante a gravidez podem causar lesão do ouvido interno do feto, podendo acarretar surdez. O cloranfenicol não prejudica o feto, mas ele pode causar uma doença grave no recém-nascido denominada síndrome cinzenta (ou do bebê cinza).
A ciprofloxacina não deve ser utilizada durante a gravidez, pois foi demonstrado que ela causa anomalias em animais. As penicilinas parecem ser seguras. Quando utilizados no final da gestação, a maioria dos antibióticos que contêm sulfonamidas pode causar icterícia no recém-nascido, a qual pode produzir lesão cerebral. No entanto, a probabilidade disto ocorrer é muito menor quando a sulfasalazina (também um antibiótico do grupo das sulfonamidas) é utilizada.
Anticoagulantes
O feto em desenvolvimento é extremamente sensível ao warfarin, uma droga anticoagulante. Até um quarto dos recém-nascidos expostos à droga durante os 3 primeiros meses de gestação apresenta defeitos congênitos importantes. Além disso, tanto a mãe como o feto podem apresentar sangramentos anormais. Quando uma mulher grávida apresenta risco de formar coágulos sangüíneos, a heparina é uma opção muito mais segura.
Contudo, o seu uso prolongado durante a gravidez pode acarretar uma contagem plaquetária baixa na mãe (as plaquetas são partículas semelhantes a células que ajudam o sangue a coagular) ou a osteoporose (rarefação óssea).
Drogas para os Distúrbios Cardíacos e Vasculares
Algumas mulheres necessitam dessas drogas durante a gestação para tratar distúrbios crônicos ou que se manifestaram durante a gravidez, como a pré-eclâmpsia (hipertensão arterial, proteinúria [presença de proteínas na urina] e edema [retenção líquida] durante a gravidez) e a eclâmpsia (crises convulsivas decorrentes da pré-eclâmpsia).
As drogas utilizadas para reduzir a pressão arterial elevada, freqüentemente prescritas para as mulheres grávidas com préeclâmpsia ou eclâmpsia, afetam a função da placenta e são administradas com muita cautela para se evitar que causem problemas ao feto. Em geral, esses problemas são decorrentes da redução muito rápida da pressão arterial da gestante, a qual reduz significativamente o fluxo sangüíneo para a placenta.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os diuréticos tiazídicos quase sempre são evitados durante a gravidez, pois eles podem causar graves problemas ao feto. A digoxina, utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca e de algumas arritmias cardíacas (distúrbios do ritmo cardíaco), atravessa imediatamente a placenta.
No entanto, ela geralmente tem pouco efeito sobre o concepto, antes ou após o nascimento. Algumas drogas (p.ex., nitrofurantoína, vitamina K, sulfonamidas e cloranfenicol) podem causar a ruptura dos eritrócitos nas gestantes e nos fetos que apresentam deficiênncia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um distúrbio hereditário que afeta as membranas dos eritrócitos. Por essa razão, essas drogas não são prescritas para as mulheres que apresentam este distúrbio.
Drogas Utilizadas Durante o Trabalho de Parto
Os anestésicos locais, os narcóticos e outros analgésicos geralmente atravessam a placenta e podem afetar o recém-nascido (p.ex., enfraquecendo o seu impulso para respirar). Por essa razão, quando é necessária a utilização de drogas durante o trabalho de parto, elas são administradas em doses mínimas efetivas e preferivelmente o mais tarde possível, o que diminui a probabilidade delas atingirem o feto antes do nascimento.
Drogas Sociais e Ilícitas
O tabagismo durante a gravidez pode ser prejudicial. Ao nascimento, o peso médio dos filhos de mães que fizeram uso do tabaco durante a gravidez é aproximadamente 170 gramas inferior aos filhos de mulheres não tabagistas. Os abortos espontâneos, a ocorrência de conceptos natimortos, os nascimentos prematuros e a síndrome da morte súbita do lactente são mais comuns entre os conceptos de mulheres que fazem uso do tabaco durante a gestação.
O consumo de álcool durante a gravidez pode causar defeitos congênitos. Os filhos de mulheres que consomem quantidades excessivas de álcool durante a gravidez podem apresentar a síndrome do alcoolismo fetal. Eles são pequenos, freqüentemente com microcefalia (cabeça pequena), anomalias faciais e deficiência mental limítrofe. Menos comumente, eles apresentam anomalias articulares e defeitos cardíacos.
Eles não desenvolvem normalmente e apresentam maior probabilidade de morrer logo após o nascimento. Como a quantidade de álcool necessária para causar esta síndrome é desconhecida, as mulheres grávidas são aconselhadas a se abster do consumo de álcool.
Existem controvérsias em relação à cafeína prejudicar o feto. Vários estudos sugerem que o consumo de mais de 7 ou 8 xícaras de café por dia pode aumentar o risco de ocorrência de conceptos natimorto, prematuros, com baixo peso ao nascimento ou de abortos espontâneos. No entanto, esses estudos foram comprometidos pelo fato de muitas das mulheres que consumiam café também eram tabagistas.
Um estudo subseqüente, o qual levou o tabagismo em consideração, concluiu que os problemas eram causados pelo tabaco e não pela cafeína. Não está claro se o consumo excessivo de café durante a gravidez afeta o recém-nascido. O uso do aspartame, um adoçante artificial, durante a gravidez parece seguro quando ele é consumido como adoçante dietético na quantidade recomendada.
O uso de cocaína durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo; o descolamento precoce da placenta (abruptio placentae); defeitos congênitos do cérebro, dos rins e dos órgãos genitais; e os recém-nascidos podem apresentar um comportamento menos interativo. Não existem evidências conclusivas de que a marijuana (maconha) causa defeitos congênitos ou interfere no crescimento e no desenvolvimento do feto. Contudo, estudos sugerem que o consumo exagerado de marijuana durante a gestação pode acarretar um comportamento anormal nos recém-nascidos.
Como as drogas atravessam a placenta?
Na placenta, o sangue materno passa pelo espaço (espaço interviloso) que envolve os vilos (projeções diminutas) que contêm os vasos sangüíneos do feto. O sangue materno que se encontra no espaço interviloso é separado do sangue do feto que se encontra nos vilos pela membrana placentária (uma membrana fina). As drogas presentes no sangue da mãe podem atravessar essa membrana, passando para os vasos sangüíneos dos vilos e passam através do cordão umbilical até o feto.
O modo como uma droga afeta o feto depende do estágio de desenvolvimento deste e da potência e da dose da droga. Certas substâncias utilizadas no início da gestação (antes do 17º dia após a fertilização) podem atuar baseadas na lei do tudo ou nada, seja matando o feto ou não o afetando em absoluto. Durante esse estágio, o feto é altamente resistente aos defeitos congênitos.
Contudo, ele é particularmente vulnerável a esses defeitos entre o 17º e 57º dia após a fertilização, quando seus órgãos estão se desenvolvendo. As drogas que atingem o feto durante esse estágio podem causar aborto espontâneo, um defeito congênito evidente ou um defeito permanente mas sutil (o qual é percebido mais tarde) ou podem não causar qualquer efeito perceptível.
É improvável que as drogas utilizadas após o término do desenvolvimento dos órgãos causem defeitos congênitos evidentes, mas elas podem alterar o crescimento e a função de órgãos e tecidos formados normalmente.
O que é um agente teratogênico ?
Chamamos de agente teratogênico tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais (retardo de crescimento, por exemplo), ou ainda distúrbios neuro-comportamentais, como retardo mental.
ALGUNS EXEMPLOS DE AGENTES TERATOGÊNICOS:
Medicações (talidomida, misoprostol, ácido retinóico, entre outros);
Doenças Materna (diabete, epilepsia, por exemplo);
Infecções (rubéola , toxoplasmose e muitas outras);
Radiações (radiografias e radioterapia);
Substâncias Químicas (mercúrio, chumbo, por exemplo);
Outras Drogas (álcool, fumo, cocaína e outras).
Informação sobre a vacina da Rubéola na Gestação.
ALGUNS EXEMPLOS DE AGENTES TERATOGÊNICOS:
Medicações (talidomida, misoprostol, ácido retinóico, entre outros);
Doenças Materna (diabete, epilepsia, por exemplo);
Infecções (rubéola , toxoplasmose e muitas outras);
Radiações (radiografias e radioterapia);
Substâncias Químicas (mercúrio, chumbo, por exemplo);
Outras Drogas (álcool, fumo, cocaína e outras).
Informação sobre a vacina da Rubéola na Gestação.
terça-feira, 8 de dezembro de 2009
Vendido ilegalmente, medicamento causa mal formações congênitas
O ginecologista Carlos Tadayuki Oshikata, do Caism: fala sobre o risco de hemorragias intensas e até de ruptura uterina
O Cytotec, medicamento que deveria estar confinado a hospitais devido ao uso indiscriminado como abortivo, continua ilegalmente disponível para a população e respondendo por casos de malformações congênitas, entre as quais a Seqüência de Moebius (pronuncia-se “mêbius”), distúrbio caracterizado por paralisia facial, estrabismo e anomalias de membros.
É o que mostram levantamento realizado nas áreas de neurologia infantil dos hospitais de clínicas da Unicamp e da USP, e estudos desenvolvidos em outras instituições brasileiras. Contrabandeado, o remédio é facilmente encontrado no mercado paralelo, conforme comprovou a reportagem do Jornal da Unicamp, que adquiriu, em Campinas (SP), quatro comprimidos da droga por R$ 250,00.
Lançado no Brasil em 1984 para prevenção e tratamento de úlceras gástricas e duodenais, o Cytotec tem como princípio ativo o misoprostol, um análogo-sintético da prostaglandina, que promove contrações uterinas. Por causa dessa ação, o remédio tornou-se o mais popular dos recursos abortivos utilizados no país, a tal ponto que o Ministério da Saúde, em 1998, baixou portaria restringindo a venda do produto somente para hospitais credenciados.
As restrições impostas à comercialização da droga, contudo, não impedem a manutenção de seu uso, em larga escala, por mulheres que tentam abortar, graças a um florescente e lucrativo mercado ilegal do medicamento, contrabandeado de países onde é de livre comércio.
Porém as usuárias desconhecem que, por causa da exposição do embrião ao misoprostol no primeiro trimestre da gravidez (período em que ocorrem as tentativas de aborto), há o risco de se gerar crianças com anomalias quando a gestação não é interrompida após o uso do remédio.
Explosão de casos – O Cytotec atua em um momento vulnerável da embriogênese. Seus efeitos teratogênicos (capazes de alterar forma e função de órgãos ou partes do corpo do embrião em desenvolvimento) aparecem em aproximadamente 10% dos 200 casos mais graves de lesões malformativas cerebrais atendidos nos últimos dois anos pelos Ambulatórios de Retardo no Desenvolvimento e de Paralisia Cerebral do Hospital de Clínicas (HC) da Unicamp.
“Esse percentual corresponde aos pacientes cujas mães confessaram ter feito uso da droga para abortar. Entretanto, manifestações neurológicas semelhantes nos casos em que as mães omitiram a utilização do remédio nos levam a crer em índices superiores”, observa a neurologista infantil e professora da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade, Ana Maria Sedrez Gonzaga Piovesana.
Embora menos freqüente, a Seqüência de Moebius ou Síndrome –designação também adotada para definir as diferentes anomalias associadas ao distúrbio – tem apresentado maior relação entre malformações congênitas e o uso do misoprostol. Segundo Ana Maria, a droga respondeu por 50% dos oito casos do distúrbio atendidos na Unicamp nos últimos cinco anos.
No HC da USP o percentual foi ainda superior: 44 (82%) dos 54 portadores da síndrome atendidos nos últimos onze anos pelo Instituto da Criança haviam sido expostos ao medicamento na fase embrionária, relata a neurologista infantil Maria Joaquina Marques-Dias, responsável pela unidade.
“São números que expressam bem a importância do misoprostol na origem dessa explosão de casos com a Seqüência de Moebius, a segunda alteração mais freqüentemente encontrada em nossos pacientes”, salienta a especialista, que pesquisa o problema desde 1991, quando avaliou o primeiro caso em que houve relação da droga com a anomalia.
“Entre 1980 e 1991 registramos em nossos arquivos 12 pacientes com a síndrome. No período de 1992 a 1997 estudamos mais 23 crianças, ou seja, em cinco anos houve uma incidência quatro vezes maior no número de casos. Enquanto na primeira ocasião apenas dois portadores tinham exposição ao Cytotec, na segunda somente três não haviam sofrido os efeitos do medicamento”, recorda-se ela, co-autora de um estudo sobre o tema publicado em 1998 na revista britânica Lancet por Claudette Hajaj Gonzalez, também do Instituto da Criança.
“Diferentes estudos e observações em serviços de aconselhamento genético no Brasil têm apontado para uma associação real entre a exposição pré-natal ao misoprostol e a ocorrência de Síndrome de Moebius ou outros defeitos congênitos”, afirma o geneticista Fernando Vargas, do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, da Universidade do Rio de Janeiro, e coordenador de amplo estudo colaborativo sobre o problema desenvolvido no Brasil com recursos do CNPq e publicado em dezembro de 2000 pelo American Journal of Medical Genetics.
Preocupações – A pesquisa, que envolveu dez hospitais brasileiros e uma instituição canadense, identificou a exposição pré-natal ao medicamento em 32 (34.4%) crianças diagnosticadas com malformações de um total de 93 casos pesquisados.
“Havia suspeita de que as anomalias estavam associados ao misoprostol, e isso foi demonstrado pelo estudo”, comenta a geneticista Denise Pontes Cavalcanti, coordenadora do programa de genética perinatal do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Caism) da Unicamp, e participante do estudo.
Em outro trabalho, a geneticista Lavinia Schüler, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, estudou de 1990 a 1996 os casos de 96 crianças com a síndrome, nascidas em sete hospitais brasileiros. De acordo com a pesquisa, orientada pela epidemiologista Anne Pastuszak, da Universidade de Toronto, no Canadá, e publicada pela revista médica The New England Journal, 47 mães (ou 49%) tentaram abortar tomando o Cytotec no primeiro trimestre de gravidez.
Percentuais elevados também foram encontrados há um ano pela oftalmologista infantil Liana Ventura nos 28 casos de Seqüência de Moebius que estudou em Pernambuco: 60,7%, ou 17 mães, haviam feito uso do Cytotec, “adquirido no mercado negro, por meio de pessoas que trabalham em farmácias ou por meio de amigas”, constatou.
O trabalho fez parte de sua tese de doutorado e subsidiou um projeto assistencial às crianças portadoras e suas famílias, encampado pela Fundação Altino Ventura, instituição filantrópica que presta atendimento oftalmológico à população de baixa renda no estado.
Para Maria Joaquina Marques-Dias, a divulgação por parte das autoridades sanitárias das anomalias provocadas pela droga, nos casos em que o aborto não se consuma, pode contribuir para desestimular seu uso indiscriminado e desassistido pela população.
“Nesse sentido, ainda em 1994, comunicamos oficialmente ao Ministério da Saúde nossas preocupações com as evidências de que o Cytotec estava sendo responsável por um número cada vez mais freqüente de malformações congênitas em nossos ambulatórios”, relata. “Mas nunca fomos contatados.
Eficácia – O uso de dois comprimidos por via oral é utilizado pelas mulheres que desejam praticar o aborto, mas a técnica é puramente popular, com baixa eficácia, afirma o ginecologista Carlos Tadayuki Oshikata, do Caism. O método mais eficaz, segundo ele, é o uso intravaginal, com a deposição dos comprimidos próximo ao colo uterino, para serem absorvidos pelo organismo.
“O Cytotec dilata o colo uterino e provoca contrações que terminam por expulsar o embrião”, esclarece. “Mas existe risco de hemorragias intensas e até de ruptura uterina, dependendo da idade gestacional e das condições uterinas das usuárias. Isso expõe a mulher a riscos iminentes de vida e, em algumas vezes, a infecção uterina, provocada por vestígios de placenta que permanecem no corpo”, adverte Carlos, que revela freqüentemente encontrar comprimidos de Cytotec parcialmente dissolvidos no fundo do saco vaginal de mulheres em processo de aborto que buscam socorro médico.
Apesar de ser abortivo e seu uso ser ilegal para este fim, o Cytotec fez com que a incidência de abortos infectados, seguido de complicações como histerectomias (retirada do útero devido à infecção) e até mesmo morte, diminuíssem consideravelmente, observa Carlos.
“Abordagens mais invasivas, com a introdução de materiais contaminados dentro do útero, como sondas, arames e agulhas de crochê, foram progressivamente sendo substituídas pelo uso do misoprostol como método abortivo.”
Por causa do forte efeito de contração e relaxamento do colo uterino, a técnica costuma ser indicada nos hospitais para a expulsão de fetos mortos ou mesmo para a indução de parto normal, facilitando a resolução dos casos de gravidez de alto risco, conforme experiências desenvolvidas na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp).
Fabricante vai parar comercialização
O Laboratório Pfizer, responsável pela distribuição do Cytotec, anunciou que vai descontinuar a comercialização do produto no Brasil, “preocupado com o uso indevido do medicamento”.
A empresa informou ter submetido formalmente à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) um pedido de cancelamento do registro do Cytotec no país, e argumenta que a demanda do uso apropriado da medicação poderá ser suprida por outro fabricante, que atualmente já oferece ao mercado hospitalar um medicamento similar com o mesmo princípio ativo.
O produto, de acordo com a Anvisa, é o Prostokos, comercializado pela Hebron S.A. Indústrias Químicas e Farmacêuticas, localizada em Pernambuco.
A agência, por meio de sua Unidade de Produtos Controlados, reconheceu a existência do mercado paralelo do Cytotec, apesar da permissão de venda somente para hospitais determinada pela portaria 344/98, de 12 de maio de 1998. Segundo o órgão, medidas cabíveis para coibir o comércio indiscriminado do medicamento, como inspeções em conjunto com autoridades policiais, são adotadas a partir de denúncias.
A Anvisa justificou ainda que, em função de mudanças administrativas e do tempo decorrido, a denúncia da médica Maria Joaquina Marques-Dias não pode ser localizada no âmbito da área de produtos controlados. Portanto, não soube informar que tratamento foi dispensado ao assunto.
Mãe usa experiência pessoal como exemplo
Um dos pacientes atendidos pelo Ambulatório de Retardo no Desenvolvimento do HC da Unicamp é Jhonatan, o “Jhoni”, de 12 anos. O acompanhamento médico sistemático contribuiu para melhorar a hipotonia muscular e os problemas respiratórios causados pela Seqüência de Moebius, conta sua afetuosa mãe.
Com outros quatro filhos para cuidar, a dona-de-casa Vera Lúcia ainda dedica parcela significativa de seu tempo para auxiliar o menino a cumprir a exaustiva rotina dos exames clínicos e dos exercícios fisioterápicos, mas sente-se recompensada pelos resultados.
“A luta não é fácil. É preciso ter muita persistência e carinho para ajudar o Jhoni a superar as dificuldades. Toda evolução que ele apresenta, ainda que possa parecer simples, como mexer os olhos ou os dedos, é bastante comemorada”, enfatiza.
Vera engravidou de “Jhoni” aos 22 anos e entrou para as estatísticas das vítimas do Cytotec ao tomar o medicamento desinformada dos riscos de uso durante a gestação.
Após o choque inicial com o nascimento do filho, ela trocou o lamento pela coragem e decidiu fazer de sua experiência pessoal um exemplo para outras mulheres que pensam em utilizar o medicamento.
“Se a minha filha me conta de alguma amiga adolescente grávida que procura o remédio para abortar, eu peço para ela vir em casa conhecer a minha história”, explica Vera. “Dou muito conselho e fico feliz quando consigo mudar a cabeça da menina.”
http://www.unicamp.br/unicamp/unicamp_hoje/ju/agosto2003/ju224pg06.html
Síndrome Moebius
A principal característica da Síndrome Moebius é a paralisia da face sendo que esta pode aparecer em níveis diferentes de intensidade existindo casos em que a falta de mobilidade é observada em certas partes do rosto e em outros casos mais severos a paralisia se faz presente em toda a face. Nos casos parciais as pessoas podem realizar alguns movimentos com os músculos da face, embora estes sejam reduzidos e nos casos mais graves as pessoas já não conseguem realizar nenhum movimento que seja com os músculos do rosto, todos são afetados pela doença. Neste caso, o movimento dos olhos é afetado além dos músculos responsáveis pelo movimento da face que expressam as emoções e para isto não existe mensagem de otimismo que possa minimizar os grandes problemas do portador da síndrome e de sua família.
Causas
As causas da Síndrome de Moebius ainda continuam desconhecidas, pesquisas indicam má formação no nervo motor, outras apontam a falta do tecido muscular para que possa realizar os movimentos. Pesquisadores dizem ser a doença hereditária, outros acreditam na má formação do feto em vista da ingestão de produtos químicos que poderiam ser até medicamentos ingeridos pela gestante. A verdade é que existem diferentes pontos de vista com relação a este tema. Em se tratando da ingestão de produtos químicos, a dependência de drogas poderia se incluir entre as hipóteses. Diante de tantas incertezas, em 1966 uma pesquisa mostrou que 49% das crianças que nasceram com a Síndrome de Moebius, as mães tentaram a prática do aborto com o uso de misoprostol. Este é um medicamento para úlcera gástrica que é vendido pelo nome de Citotec e usado clandestinamente para forçar o aborto. Quando este não acontece o feto é prejudicado e daí a criança pode nascer portando a Síndrome de Moebius.
Características da doença
Dependendo dos nervos afetados serão as manifestações da síndrome, normalmente são dois os nervos mais afetados, mas podem acontecer de outros também terem anomalias e isso é que vai determinar a intensidade da imobilidade facial. As principais características da doença são: A face tem a aparência de uma mascara faltando expressão, não consegue sorrir sendo inábil para isso, possui estrabismo convergindo para um único ponto, os olhos não apresentam capacidade de piscar nem de fazer movimentos laterais, há uma dificuldade muito acentuada para fechar os olhos e com isso acontece o ressecamento da córnea, parte superior do corpo apresentando fraqueza muscular, mandíbula reduzida, palato estreito e alto, a língua é mal formada e pequena, apresenta alterações nos dentes e na fala, tem problemas de audição, extremidade com malformações, possui dedos a mais e unidos, retardamento mental, pés tortos, hérnia umbilical. Com tudo isto parece que não existem milagres que possam dar um jeito neste tipo de doença.
Tratamento
A síndrome não tem cura e os únicos tipos de tratamentos são as cirurgias e terapias para melhorar as condições dos músculos e dar uma melhorada na qualidade de vida tão comprometida das pessoas portadoras desta doença.
Medicamentos de uso tópico – em geral não apresentam riscos para a gestação
Medicamentos de uso tópico – em geral não apresentam riscos para a gestação
Considera-se como uso tópico de algum produto quando sua exposição tem ação apenas local (adesivos ou “patches transdérmicos”) têm ação sistêmica e portanto não entram neste grupo).
De uma maneira geral, o risco para o feto decorrente da exposição a estes produtos durante a gestação é muito pequeno, principalmente quando a pele está íntegra e o medicamento é usado na dose correta.
È preciso ter cuidado no entanto, pois há situações em que a absorção destes produtos pode ser maior. Exemplos destas situações são:
- a gravidez (ocorrem alterações fisiológicas próprias que levam ao maior fluxo sangüíneo e maior hidratação da pele);
- solução de continuidade (cortes, machucados) ou inflamação da pele;
- aplicação do produto sobre áreas muito extensas ou por tempo prolongado.
Não há até agora relação entre o uso tópico de medicações e malformações congênitas, mesmo quando estas substâncias se mostram comprovadamente teratogênicas quando usadas por via sistêmica. A segurança é determinada principalmente pela baixa absorção que o uso tópico acarreta. Apesar disso, as drogas teratogênicas quando usadas sistemicamente devem ser evitadas também para uso tópico.
Em todos os casos porém, deve-se ter como regra utilizar sempre a menor dose eficaz da medicação pelo menor tempo possível, atitude que se deve ter em relação ao uso de qualquer medicamento por qualquer via para qualquer pessoa, gestante ou não.Medicamentos de uso tópico – em geral não apresentam riscos para a gestação
Considera-se como uso tópico de algum produto quando sua exposição tem ação apenas local (adesivos ou “patches transdérmicos”) têm ação sistêmica e portanto não entram neste grupo).
De uma maneira geral, o risco para o feto decorrente da exposição a estes produtos durante a gestação é muito pequeno, principalmente quando a pele está íntegra e o medicamento é usado na dose correta.
È preciso ter cuidado no entanto, pois há situações em que a absorção destes produtos pode ser maior. Exemplos destas situações são:
- a gravidez (ocorrem alterações fisiológicas próprias que levam ao maior fluxo sangüíneo e maior hidratação da pele);
- solução de continuidade (cortes, machucados) ou inflamação da pele;
- aplicação do produto sobre áreas muito extensas ou por tempo prolongado.
Não há até agora relação entre o uso tópico de medicações e malformações congênitas, mesmo quando estas substâncias se mostram comprovadamente teratogênicas quando usadas por via sistêmica. A segurança é determinada principalmente pela baixa absorção que o uso tópico acarreta. Apesar disso, as drogas teratogênicas quando usadas sistemicamente devem ser evitadas também para uso tópico.
Em todos os casos porém, deve-se ter como regra utilizar sempre a menor dose eficaz da medicação pelo menor tempo possível, atitude que se deve ter em relação ao uso de qualquer medicamento por qualquer via para qualquer pessoa, gestante ou não.
Drogas Proibidas durante a gravidez
A maioria das mulheres grávidas faz uso de algum tipo de droga (medicamento ou drogas lícitas ou ilícitas). Os Centers for Disease Control and Prevention e a Organização Mundial da Saúde estimam que mais de 90% das mulheres grávidas fazem uso de medicamentos controlados ou de venda livre, drogas sociais (p.ex., tabaco e álcool) ou drogas ilícitas.
Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% de todos os defeitos congênitos. A maioria dos outros defeitos congênitos tem causa hereditária, ambiental ou desconhecida. As drogas passam da mãe para o feto sobretudo basicamente através da placenta, a mesma via utilizada percorrida pelos nutrientes para o crescimento e desenvolvimento do feto.
Na placenta, as drogas e os nutrientes presentes no sangue da mãe atravessam uma membrana fina, a qual separa o sangue da mãe do sangue do feto. As drogas que uma mulher utiliza durante a gravidez podem afetar o feto de várias maneiras:
• Atuando diretamente sobre o feto, causando lesão, desenvolvimento anormal ou morte
• Alterando a função da placenta, geralmente contraindo os vasos sangüíneos e reduzindo a troca de oxigênio e nutrientes entre o feto e a mãe
• Causando contração forçada da musculatura uterina, lesando indiretamente o feto através da redução de seu suprimento sangüíneo.
Lista de drogas
É importante você saber que esta lista não contém todas as drogas proibidas na gravidez, e que antes de tomar qualquer medicamento você deve consultar seu obstetra.
Medicamento Genérico | Nome Comercial |
Áciclovir | Antivirax, Aviral, Zovirax |
Ácido acetilsalicílico | Aspirina, AAS, Somalgin, Melhoral |
Ácido retinóico | Vitamina A em altas doses, Arovit |
Amicacina | Amicacil, Novamin |
Amitriptilina | Tryptanol |
Andrógenos | Testosterona, Deposteron |
Atropina | Sulfato de Atropina, Atroveran |
Carbazepina | Tegretol |
Cetoconazol via oral | Candoral, Cetonax Cetonil, Cetozol, Miconan, Nizoral |
Clonazepam | Rivotril |
Clonidina | Atensina |
Cloranfenicol | Clorfenil, Sintomicetina, Sulnil |
Clorprapamida | Diabinese |
Danazol | Ladogal |
Estreptomicina | |
Estrogênios | Anticoncepcionais em geral |
Fenilbutazona | Butazolidina, Butazonil |
Fenitoína | Hidantal |
Fenobarbital | Gardenal |
Fluconazol via oral | Fluconal, Triazol, Zoltec |
Ibuprofeno | Advil, Artril, Doretrim, Sanafen |
Indometacina | Indocid |
Maleato de Enalapril | Eupressin, Neolapril, Pressotec, Renitec, Vasopril |
Metildopa | Aldomet, Adotensin |
Metotrexato | Methotrexate |
Misoprostol | Cytotec |
Naproxeno | Flanax, Naprosyn |
Omeprazol | Gaspiren, Gastrium, Loprazol, Omeprazin, Ulconar |
Piroxicam | Cicladol, Feldene, Flogoxen, Inflamene, Inflanan, Piroxene |
Progestagênios | Anticoncepcionais orais e injetáveis |
Propanolol, Atenolol | Atenol, Angipress, |
Propoxifeno | Doloxene |
Ranitidina | Antak, Ulcoren, Zylium, Ranidin |
Reserpina | Terbolan |
Sulfonamidas | Sulfadiazina, Fansidar, Azufin |
Talidomida | |
Tamoxifeno | Novadez, Tecnotax |
Tetraciclina | Tetrex, Parenzyme, Talsultin |
Warfarina | Maveran |
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